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近日,鼓樓區(qū)法院審結(jié)了一起購買重疾險(xiǎn)患病后無并發(fā)癥,被保險(xiǎn)公司拒絕理賠的案件。

吳女士曾為孩子向某保險(xiǎn)公司投保重疾險(xiǎn),保額為50萬元,該險(xiǎn)種共承保100種重大疾病,其中包含胰島素依賴型糖尿?。?型糖尿病)。投保后,孩子確診糖尿病性酮癥、1型糖尿病,通過注射胰島素治療,花費(fèi)了高額醫(yī)療費(fèi)。

保險(xiǎn)公司認(rèn)為,孩子未滿足保險(xiǎn)合同中對(duì)于1型糖尿病理賠的條件,即需經(jīng)內(nèi)分泌??漆t(yī)生明確診斷且須同時(shí)出現(xiàn)下述三種并發(fā)癥一種或一種以上:并發(fā)增殖性視網(wǎng)膜病變;并發(fā)心臟病變,并須植入心臟起搏器進(jìn)行治療;至少一個(gè)腳趾發(fā)生壞疽并已達(dá)到手術(shù)切除指征。據(jù)此,保險(xiǎn)公司拒不理賠。吳女士遂起訴,要求保險(xiǎn)公司賠付保險(xiǎn)金50萬元。

鼓樓法院經(jīng)審查認(rèn)為,保險(xiǎn)合同中關(guān)于患有1型糖尿病還需同時(shí)滿足特定病變、特定治療手段和治療方式等條件才屬于重大疾病的限定解釋,不符合金融監(jiān)管部門的相關(guān)規(guī)定,足以擾亂沒有醫(yī)學(xué)知識(shí)的當(dāng)事人對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任所涉及基本疾病狀態(tài)的正常理解與判斷,在事實(shí)上減少了保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金的次數(shù)和概率,減輕了保險(xiǎn)公司責(zé)任。

此外,案涉條款屬于格式合同中的格式條款,且屬于涉及到免除或減輕保險(xiǎn)人責(zé)任等與被保險(xiǎn)人有重大利害關(guān)系的條款,保險(xiǎn)公司應(yīng)履行合理的提示或說明義務(wù)。本案中,保險(xiǎn)條款關(guān)于疾病釋義的內(nèi)容未突出顯示,保險(xiǎn)公司也不能證明其已采取足以引起投保人注意的方式進(jìn)行提醒,故該條款對(duì)吳女士不發(fā)生效力,保險(xiǎn)公司應(yīng)向吳女士支付保險(xiǎn)賠償金50萬元。判決作出后,保險(xiǎn)公司提出上訴,福州中院駁回上訴,維持原判。(記者 阮冠達(dá))

責(zé)任編輯:趙睿

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