投保重疾險理賠遭拒 法院判定格式條款無效

近日，鼓樓區(qū)法院審結(jié)了一起購買重疾險患病后無并發(fā)癥，被保險公司拒絕理賠的案件。

吳女士曾為孩子向某保險公司投保重疾險，保額為50萬元，該險種共承保100種重大疾病，其中包含胰島素依賴型糖尿病（1型糖尿?。?。投保后，孩子確診糖尿病性酮癥、1型糖尿病，通過注射胰島素治療，花費了高額醫(yī)療費。

保險公司認(rèn)為，孩子未滿足保險合同中對于1型糖尿病理賠的條件，即需經(jīng)內(nèi)分泌專科醫(yī)生明確診斷且須同時出現(xiàn)下述三種并發(fā)癥一種或一種以上：并發(fā)增殖性視網(wǎng)膜病變；并發(fā)心臟病變，并須植入心臟起搏器進(jìn)行治療；至少一個腳趾發(fā)生壞疽并已達(dá)到手術(shù)切除指征。據(jù)此，保險公司拒不理賠。吳女士遂起訴，要求保險公司賠付保險金50萬元。

鼓樓法院經(jīng)審查認(rèn)為，保險合同中關(guān)于患有1型糖尿病還需同時滿足特定病變、特定治療手段和治療方式等條件才屬于重大疾病的限定解釋，不符合金融監(jiān)管部門的相關(guān)規(guī)定，足以擾亂沒有醫(yī)學(xué)知識的當(dāng)事人對保險責(zé)任所涉及基本疾病狀態(tài)的正常理解與判斷，在事實上減少了保險公司支付保險金的次數(shù)和概率，減輕了保險公司責(zé)任。

此外，案涉條款屬于格式合同中的格式條款，且屬于涉及到免除或減輕保險人責(zé)任等與被保險人有重大利害關(guān)系的條款，保險公司應(yīng)履行合理的提示或說明義務(wù)。本案中，保險條款關(guān)于疾病釋義的內(nèi)容未突出顯示，保險公司也不能證明其已采取足以引起投保人注意的方式進(jìn)行提醒，故該條款對吳女士不發(fā)生效力，保險公司應(yīng)向吳女士支付保險賠償金50萬元。判決作出后，保險公司提出上訴，福州中院駁回上訴，維持原判。（記者 阮冠達(dá)）