福州12條措施打造“十五分鐘醫(yī)保服務圈”

福州新聞網(wǎng)6月21日訊（福州晚報記者 李暉）記者21日獲悉，《福州市貫徹落實省優(yōu)化醫(yī)保領域便民服務十二條措施的實施方案》日前發(fā)布，這些措施將加快完善福州市醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，提高管理精細化程度和便民服務水平。

舉措一：完善醫(yī)保經(jīng)辦管理服務體系

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）便民服務中心設立醫(yī)保服務崗位。2022年9月底前所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）便民服務中心應增加醫(yī)保服務功能，配備1~2名醫(yī)保服務專兼職工作人員，負責基本醫(yī)保政策的宣傳解答和部分醫(yī)保業(yè)務的辦理。

2022年9月底前在所有村（社區(qū)）工作人員中安排1~2名人員兼任醫(yī)保協(xié)理員，負責基本醫(yī)保政策的宣傳解答、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保發(fā)動和組織，以及授權村（社區(qū)）開展部分醫(yī)?；A業(yè)務的辦理。

不斷完善優(yōu)化駐公立醫(yī)院醫(yī)保服務站設置，增設服務渠道，將醫(yī)保服務站設置延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級、市級和省屬公立醫(yī)院，規(guī)范駐醫(yī)院醫(yī)保服務站建設、管理和服務標準，在前期已開展的醫(yī)保政策咨詢、門診特殊病種備案登記和異地就醫(yī)備案登記等業(yè)務辦理的基礎上，2022年7月前進一步拓寬醫(yī)保服務站服務功能，更好地為參保人員辦理醫(yī)保業(yè)務提供便利。

舉措二：下放部分醫(yī)保經(jīng)辦服務業(yè)務

推進醫(yī)保經(jīng)辦服務延伸至鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）和駐醫(yī)院醫(yī)保服務站，2022年9月底前將部分醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦下放至鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）便民服務中心、村（社區(qū)）和駐醫(yī)院醫(yī)保服務站。同時，根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）便民服務中心、村（社區(qū)）和駐公立醫(yī)院醫(yī)保服務站服務人群和功能的不同，分別制定醫(yī)保服務辦事清單和辦事指南，明晰醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務的受理范圍和辦理流程，高效地為群眾辦理醫(yī)保業(yè)務提供便利。

舉措三：推進醫(yī)保服務標準化規(guī)范化

全面落實全國醫(yī)保經(jīng)辦服務“六統(tǒng)一”及福建省醫(yī)保經(jīng)辦服務“五級十五同”標準，執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)保政務服務事項和辦事指南，并適時動態(tài)更新。嚴格遵守一次性告知制、首問責任制、限時辦結(jié)制等服務制度，按照權責范圍，落實統(tǒng)一的業(yè)務經(jīng)辦標準和服務規(guī)范。

推進場所建設標準化，2022年底前實現(xiàn)縣（市）區(qū)以上醫(yī)保經(jīng)辦服務標準化窗口全覆蓋，為群眾提供良好的醫(yī)保辦事環(huán)境和辦事體驗。

開展醫(yī)保基層服務示范點創(chuàng)建工作。

打造專業(yè)高效醫(yī)保服務熱線。加強12345醫(yī)保熱線服務隊伍建設，打造一支專業(yè)、高效的在線政策咨詢隊伍。

舉措四：推行醫(yī)保經(jīng)辦服務就近辦理

打造“十五分鐘醫(yī)保服務圈”，實現(xiàn)群眾足不出鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、足不出村（社區(qū)）即可辦理醫(yī)保業(yè)務。

全面實施醫(yī)保業(yè)務“全市通辦”。制定“全市通辦”負面清單，對不屬于負面清單的事項全部納入“全市通辦”，推進醫(yī)保業(yè)務“就近辦”。

自助辦“24小時不打烊”。積極對接省E政務自助服務一體機，進一步完善E福州自助服務終端醫(yī)保服務功能，推動更多醫(yī)保高頻事項納入“e福州”自助服務終端“自助辦”。加強各級政務服務綜合大廳24小時自助服務區(qū)醫(yī)保自助服務專區(qū)建設，切實實現(xiàn)醫(yī)保服務“24小時不打烊”。

加強醫(yī)保線上服務渠道適老化改造，提供終端代人辦、帶人辦服務，方便老年人網(wǎng)上、掌上辦理醫(yī)保事項。完善醫(yī)保服務窗口老年人服務設施，將為老年人服務納入綠色通道。

舉措五：推進醫(yī)保經(jīng)辦服務網(wǎng)上辦理

拓展醫(yī)保線上服務渠道。推動更多醫(yī)保服務事項可線上辦理。通過“福建醫(yī)療保障”微信小程序、閩政通APP、e福州APP、“福州市醫(yī)療保障局”微信公眾號等公共服務平臺，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務“掌上辦”“網(wǎng)上辦”“一網(wǎng)通辦”“跨省通辦”；同時，拓展e福州APP醫(yī)保服務功能，做到與“福建醫(yī)療保障”微信小程序、閩政通APP醫(yī)保服務功能同步開通，服務渠道更加多樣。

優(yōu)化辦理流程，將全省通辦的醫(yī)保政務服務高頻事項規(guī)范對接到省網(wǎng)上辦事大廳，實現(xiàn)醫(yī)保政務服務事項辦理“標準統(tǒng)一、一網(wǎng)可查”。

舉措六：深化醫(yī)保服務“最多跑一趟”改革

實行醫(yī)保經(jīng)辦服務窗口“綜合柜員制”。實行“前臺一窗受理，后臺分辦聯(lián)辦，窗口統(tǒng)一出件”工作模式，杜絕“柜面綜合、能力不綜合”。

根據(jù)“應進必進”原則，推動基層醫(yī)保經(jīng)辦服務窗口入駐政務服務綜合大廳。加強與人社、稅務、銀行、衛(wèi)健等單位業(yè)務銜接，實現(xiàn)市、縣（區(qū)）醫(yī)保服務管理部門更多事項“一件事打包辦”，方便群眾參保登記繳費“一站式”就近聯(lián)辦。探索與商業(yè)保險業(yè)務聯(lián)通，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助與商業(yè)保險理賠數(shù)據(jù)共享。

進一步推行“告知承諾制”，通過書面承諾或網(wǎng)絡身份驗證承諾等方式，扎實推進“減證便民”。加強電子證照應用，做好政務共享信息對接，在省內(nèi)率先探索居民身份證電子證照醫(yī)保應用試點，支持憑居民身份證電子證照辦理靈活就業(yè)人員參保登記、參保信息變更登記、異地轉(zhuǎn)診人員備案等高頻事項，支持使用居民身份證電子證照核驗身份、留檔存證。

舉措七：推進“一件事”集成套餐服務改革

落實省級部門制定的各項“一件事”集成套餐服務，推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“3+N”報銷，以及出生、企業(yè)開辦、退役士兵、企業(yè)職工退休等事項流程再造，實現(xiàn)一次告知、一表申請、一窗辦成。同時，進一步優(yōu)化已落地的“一件事”套餐的線上線下服務。

舉措八：優(yōu)化醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算

進一步完善醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策，簡化基本醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)材料，2022年底前實現(xiàn)省內(nèi)職工醫(yī)保關系無紙化轉(zhuǎn)移、職工醫(yī)保關系和個人賬戶同步轉(zhuǎn)移；對接全國一體化政務服務平臺，實現(xiàn)轉(zhuǎn)移接續(xù)“跨省通辦”，縮短辦理時限。

擴大跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，凡符合條件的跨省住院聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構，同步開通異地就醫(yī)普通門診結(jié)算。2022年底前將跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構范圍擴大到全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)、工業(yè)區(qū)、開發(fā)區(qū)所在地定點醫(yī)療機構。

舉措九：優(yōu)化定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理

新增定點管理實行統(tǒng)一標準。嚴格執(zhí)行省市醫(yī)保定點相關文件，落實統(tǒng)一的協(xié)議管理經(jīng)辦服務操作規(guī)范。對社會辦醫(yī)藥機構和公立機構一視同仁、平等對待，經(jīng)申請對象提交材料、材料初審、現(xiàn)場評估、專家評估、協(xié)商談判、公示等程序后，合格的醫(yī)藥機構即可納入醫(yī)保定點范圍。

高效率實行協(xié)議管理。依托“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”新模式，推廣定點醫(yī)藥機構網(wǎng)上簽約工作。

探索以信用為基礎的協(xié)議管理。進一步完善定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保服務人員及參保人員的信用分類評價指標體系和信用場景運用，優(yōu)化綜合評價方法。創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構綜合績效考評機制，將醫(yī)保信用評價結(jié)果與預算管理、定點協(xié)議管理相關聯(lián)。

舉措十：拓展醫(yī)保電子憑證應用

持續(xù)推進醫(yī)保電子憑證激活擴面，2022年底，全市參保人員醫(yī)保電子憑證激活率達70%以上。

拓展完善醫(yī)保電子憑證應用場景。各級定點醫(yī)療機構要在2022年6月底前實現(xiàn)醫(yī)保電子憑證就醫(yī)結(jié)算服務的全流程應用，在建檔、掛號、檢驗檢查、取藥、取報告、結(jié)算等各環(huán)節(jié)至少一半窗口配備醫(yī)保電子憑證掃碼設備，自助機應全部支持醫(yī)保電子憑證掃碼結(jié)算。鞏固和提升定點藥店醫(yī)保電子憑證掃碼購藥應用，全面推進醫(yī)保電子憑證就醫(yī)購藥應用，定點醫(yī)藥機構醫(yī)保電子憑證月度掃碼結(jié)算率達到30%。

舉措十一：打擊醫(yī)保領域欺詐騙保行為

落地應用醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，加強與人社、衛(wèi)健、民政、公安、醫(yī)保等部門的人員信息共享機制，強化參保人員信息比對和動態(tài)維護，實現(xiàn)退休、死亡和服刑人員信息及時變更。

聯(lián)合公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、審計等部門開展進一步加強打擊詐騙醫(yī)?；饘ｍ椪涡袆印⒓訌娽t(yī)?；痱_保問題打擊整治專項行動和打擊詐騙老年人醫(yī)療保險金專項整治行動，繼續(xù)開展打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”行動，并聚焦“假透析”、基因檢測造假、職業(yè)騙保人、以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取老年人醫(yī)療保險金等醫(yī)?；鸨O(jiān)管重點領域，嚴厲打擊欺詐騙保違法犯罪行為。

舉措十二：強化醫(yī)保數(shù)據(jù)信息支撐

全面應用國家醫(yī)保業(yè)務標準編碼、全力強化醫(yī)保信息數(shù)據(jù)共享應用、著力加強醫(yī)保數(shù)據(jù)運行監(jiān)測分析。

探索開展醫(yī)保個人信息授權查詢和使用試點。制定醫(yī)保個人信息授權查詢和使用試點方案，明確醫(yī)保個人信息授權查詢和使用分類管理清單，規(guī)范醫(yī)保個人信息查詢內(nèi)容，完善醫(yī)保個人信息授權查詢業(yè)務流程，逐步探索第三方機構授權查詢使用，穩(wěn)妥推進醫(yī)保個人信息授權查詢和使用試點工作。