結(jié)算單里藏“貓膩” “醫(yī)?？ā本钩伞百徫锟ā?

醫(yī)保基金是全體參保人員的共同財富，也是參保人員的生命保障，一般只能用于治病、吃藥等醫(yī)療消費。而醫(yī)保卡則是基層群眾看病報銷、享受醫(yī)保待遇的重要工具。不過，在一些地方，藥店變身超市，存在刷醫(yī)?？ㄙ徺I洗發(fā)水、按摩儀、氣床墊等非醫(yī)保用品現(xiàn)象?！督?jīng)濟參考報》記者在多地采訪了解到，近兩年，多省市人社部門大力整治醫(yī)?？ㄌ姿F(xiàn)象，但由于各地對可納入醫(yī)?？ㄙ徺I的非藥品缺乏統(tǒng)一規(guī)范，再加上缺乏執(zhí)法依據(jù)、處罰過輕等因素，欺詐騙保、套刷等行為成為屢治難愈的痼疾，給醫(yī)保基金安全埋下隱患。

對違規(guī)藥店亮“紅牌” 整治風暴成效顯現(xiàn)

近年來，一些藥店變?yōu)槌?，用醫(yī)保卡買洗發(fā)水、衛(wèi)生紙甚至零食等情況被曝光后，多省市人社部門開展了一系列“整治風暴”，取得一定成績。

社會醫(yī)療保險卡簡稱“醫(yī)?？?rdquo;，用于支付藥店購藥和門診醫(yī)療費用，是我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的重要一環(huán)，被稱為群眾的“救命卡”。市民持醫(yī)保卡消費，只能購買相應的規(guī)定藥品。醫(yī)保定點藥店和醫(yī)院，都不允許擅自擴大醫(yī)?？ǖ氖褂梅秶?。

從2018年10月至2019年1月下旬，黑龍江省各級醫(yī)保部門暫停了367所違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保服務協(xié)議，與21所違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)解除了醫(yī)保服務協(xié)議。自2018年9月底，陜西省開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動以來，截至2018年12月底，956家醫(yī)藥機構(gòu)被約談限期整改、381家醫(yī)藥機構(gòu)被通報批評、363家醫(yī)藥機構(gòu)被暫停醫(yī)保結(jié)算、47家醫(yī)藥機構(gòu)被解除定點協(xié)議，其中包括30家藥店。

武漢市人社部門規(guī)定，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保定點藥店有此類行為，直接亮“紅牌”取消定點醫(yī)保藥店資格，兩年內(nèi)不得再申報。記者近日走訪一些醫(yī)保定點藥店，除正常藥品外的消費已經(jīng)無法實現(xiàn)，一些藥店的營業(yè)員對記者強調(diào)，現(xiàn)在醫(yī)保卡只能買藥。

“能刷醫(yī)?？ㄙI蜂蜜、牙膏嗎？”在武漢市一家藥店，記者指著柜臺上的商品詢問店員。一位店員十分警惕地回復說：“這些日用品不能刷醫(yī)?？?，但像蛋白粉這類保健品可以。”

記者在青海省、黑龍江省哈爾濱市等地采訪發(fā)現(xiàn)，以前，一些藥店可通過刷醫(yī)保卡的方式購買化妝品、洗發(fā)水，現(xiàn)在只能購買阿膠漿、針灸器械、深海魚油等保健品。

結(jié)算單藏“貓膩” 套刷“由明轉(zhuǎn)暗”

盡管多地嚴厲打擊套刷醫(yī)?？ㄐ袨椋`規(guī)行為仍屢見不鮮。在一些地區(qū)，除了日用品，保健品同樣可以使用醫(yī)?？ㄙ徺I。

在中部某省一個地級市的幾家藥店，如果有熟人，或者是辦了會員卡的消費者，老板會讓店員從后面?zhèn)}庫把洗發(fā)水、牙膏這些日用品拿出來，刷醫(yī)?？]有正式發(fā)票，只有一個打印的白條收據(jù)。

在不少地方，使用醫(yī)?？ㄙ徺I日用品很容易。記者在西部一家連鎖藥店購買了一種38元的日用品，銷售人員一直強調(diào)可刷醫(yī)保，但最后機器打印的社會醫(yī)療保險藥店結(jié)算單的收費項目一欄卻顯示為“蒲地藍消炎膠囊”。

記者在西部一家大型連鎖藥店購買某品牌益生菌產(chǎn)品時，產(chǎn)品推銷員主動告知可在這里購買該品牌奶粉。“我悄悄告訴你，你可以刷醫(yī)?？ǖ?。因為怕相關部門查，我們平時不會擺出來，但是你若有需要就可以直接刷醫(yī)?？ㄙ徺I。”一位銷售人員說。

在云南昆明市，一些連鎖藥店的店員熱情地向記者推銷標注為“保健食品”的“力度伸維C加鋅泡騰片”和一款名為“昆中藥三七”的牙膏，稱這些都支持醫(yī)保刷卡。記者看到，一位顧客順利使用醫(yī)?？ㄙ徺I了一款牙膏。

記者在西部某縣隨機走訪的七八家藥店中，絕大多數(shù)都可以刷醫(yī)?？ㄙ徺I保健品。在該縣中學路的某家藥店，位于最后面的展柜卻“大有文章”。記者看到展柜雖不顯眼，但藥店工作人員表示這里擺放的空氣霧化器、氣床墊、陶瓷壺都可以刷醫(yī)保卡。

除了日用品，保健品同樣可以使用醫(yī)?？ㄙ徺I。在西部某縣的一家藥店，當記者表示家里老人失眠想買保健品時，店家極力推薦氨基酸保健品和一種蛋白粉。“可以刷醫(yī)保，單據(jù)上我都給你開成其他藥品，不讓你花自己的錢。”在該縣其他幾家藥店，蜂王漿和各種蛋白粉等保健品均擺放在門口的顯眼位置，價格均不便宜。銷售人員表示都可以用醫(yī)?？ㄙ徺I，只要是擺出來的都可以，不限數(shù)量和金額。

在昆明市、蘭州市等地一些藥店，店員表示店里陳列的禮盒裝西洋參等保健品都可刷醫(yī)?？?。結(jié)算時，則換成另一款同等價格的產(chǎn)品。對此，店員解釋說：“購買的是他們的新產(chǎn)品，由于沒能及時被省醫(yī)保系統(tǒng)維護（錄入）進去，所以只能借同等價格產(chǎn)品結(jié)算。”

在采訪中，記者發(fā)現(xiàn)許多藥店都會推出會員積分換禮品的活動吸引消費者。按照刷卡或現(xiàn)金消費金額兌換相應積分，憑積分兌換壺、鍋等非醫(yī)療用品。在昆明一家藥店，其滿額贈品中包括手帕紙、洗衣粉、被套、不銹鋼鍋具等非醫(yī)療物品。

堵住制度漏洞 加大查處力度

業(yè)內(nèi)人士表示，醫(yī)?？?ldquo;套現(xiàn)”屢禁不止暴露不少制度漏洞，也帶來多重隱患，建議有針對性地加強和完善監(jiān)管工作，鏟除醫(yī)?？?ldquo;套現(xiàn)”的土壤。

醫(yī)?？ㄌ姿F(xiàn)象層出不窮的背后，是各地對于中藥飲品、保健品納入醫(yī)保支付目錄范圍的不統(tǒng)一，造成一些藥店超目錄范圍刷卡。一些地方允許群眾在定點零售藥店購買“國食健字號”和“衛(wèi)食健字號”保健食品。但與此同時，記者查詢了2018年10月23日公布的《云南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2018 年版）》發(fā)現(xiàn)， “枸杞子”“棗” “三七”以及“維C泡騰片”“三七牙膏”等均不在目錄中。云南省醫(yī)療保障局工作人員表示，定點零售藥店用醫(yī)?？ㄙI營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的行為屬于欺詐騙保。在西部一些縣城，雖然藥店工作人員聲稱“使用醫(yī)?？ㄙ徺I保健品是允許的”，但記者向主管部門核實發(fā)現(xiàn)，按照當?shù)叵嚓P規(guī)定，目前并不能以刷醫(yī)?？ǖ男问劫徺I保健品，部分藥店的說法純屬忽悠，旨在提升價格不菲的保健品銷售額。

同時應該看到，醫(yī)保監(jiān)管缺少專業(yè)執(zhí)法隊伍，面臨“取證難”困擾。黑龍江省醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門相關負責人表示，目前的醫(yī)保監(jiān)管部門沒有專業(yè)執(zhí)法隊伍，全省各級醫(yī)療保障部門中涉及醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)督相關工作人員約四五百人，面對的是1萬多家藥店、3000多家醫(yī)療機構(gòu)。查處時需核對進賬和出貨單，工作量相當大。西部某市人社局有關負責人表示，當前騙保的一個新特點是醫(yī)療機構(gòu)和參保的患者預先串通好，通過給參保患者一定優(yōu)惠，事先告訴患者應該回答醫(yī)保部門的調(diào)查，致使在打擊時取證難度比以前大了很多。“我們接到舉報有騙保交易的時候第一時間過去，往往還是面臨執(zhí)法難題，因為調(diào)查取證的時候人家往往說辭一致，患者和醫(yī)院都說住院了，藥物也都用了，所以這時候取證不容易。”

業(yè)內(nèi)人士建議，從國家頂層設計上，應盡快建立健全全國層面的醫(yī)?；鸨O(jiān)管配套法律或條例，使各地醫(yī)保監(jiān)管部門減少自由裁量權(quán)，避免各地標準不一。同時，應建立起醫(yī)?；鸨O(jiān)管的專業(yè)執(zhí)法隊伍，改變目前監(jiān)管人員不足、執(zhí)法威懾力較弱的問題。同時，對于各地納入目錄的項目進行規(guī)范和細化，避免模糊地帶給濫刷醫(yī)?？粝虏僮骺臻g。

與此同時，在各地的處罰案例中，往往也是高舉輕放，存在失之于寬、失之于軟的問題。建議有關部門會同公安部門，對參與醫(yī)?？ㄌ姿⒌膫€人、藥店等予以重點打擊，加大查處和處罰力度，增強打擊的威懾力。

此外，多位受訪人士建議，疏堵結(jié)合，用好用活醫(yī)保個人賬戶。一些個人賬戶余額較多，其賬戶資金很多時候處于閑置狀態(tài)，不少身體素質(zhì)好、患病概率低的參保者認為“幾萬元錢放在那里不劃算”。對此，建議修改部分限制性條款，盡可能避免對參保者權(quán)益的不必要限制，如放開只能個人使用的限制，允許個人將賬戶余額與家庭成員共享，彌補家庭支出的不足。“賦予職工對醫(yī)保個人賬戶支配更大的權(quán)利，規(guī)范其嚴格用于看病等用途即可，從而用好用活醫(yī)保資金，護佑群眾健康。這不會影響醫(yī)保資金的使用安全，反而提高了資金的使用效率，還有助于從根本上杜絕一些套刷亂象。”西部某市人社局負責人說。（記者廖君、覃星星、王建威、閆睿、劉宇琪、藺娟、王大千）